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要注意甲亢的特殊表現(xiàn)

2013-04-07 17:35:22 點擊數(shù)：

        甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢，臨床表現(xiàn)復雜多樣，當以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)時，會掩蓋甲亢的臨床特征，此時易導致誤診。近年來，我們診斷治療了56例曾在外院被誤診的甲亢病人，誤診率達甲亢病人的1.7%。誤診時間為0.5～5個月，平均1.5個月。在這56例被誤診的甲亢病人中，女性26例，男性30例；年齡16～68歲，中位數(shù)年齡36歲。其甲亢的特殊表現(xiàn)及機制與相應易誤診的病有如下幾類。

        甲亢性周期性癱瘓

       在上述病人中，初診未發(fā)現(xiàn)甲亢，而僅僅診斷為周期性癱瘓者有18例。他們均以周期性癱瘓為首發(fā)癥狀，其中夜間發(fā)病者12例、白天發(fā)病者6例。但病人除有四肢軟癱外，還有不同程度的消瘦、心率增快，其血鉀均在2.0～3.5 mmol/L，血清甲狀腺素水平升高，因而其后確診為甲亢性周期性癱瘓。甲亢性周期性癱瘓為甲亢性肌病，占甲亢病人的3%～4%，常發(fā)生于青壯年男性。病人可先有甲亢，后出現(xiàn)周期性癱瘓，也可以先出現(xiàn)周期性癱瘓而后出現(xiàn)甲亢。甲亢性周期性癱瘓發(fā)作時，癥狀與低鉀性周期性癱瘓相似，接診醫(yī)師如果只滿足于低鉀性癱瘓的膚淺診斷，而未深究其原發(fā)病因，就會導致誤診。因此，對發(fā)作頻繁的周期性癱瘓應重點除外甲亢。

        甲亢并發(fā)癥狀性精神病

        在上述病人中，被誤診為精神疾病者14例。他們之中，以精神異常為首發(fā)癥狀者11例，甲亢復發(fā)后以精神癥狀為主要表現(xiàn)者3例。因此，其被誤診為躁狂癥7例、抑郁癥5例、精神分裂癥2例。但是，這些病人除有明顯的精神癥狀外，均有不同程度的怕熱、多汗、消瘦、心率增快等高代謝癥候群，血清甲狀腺素水平有不同程度升高，因而其后確診為甲亢并發(fā)癥狀性精神病。甲亢病人的機體長期處于高代謝狀態(tài)，大腦皮層受到刺激，導致功能性心理障礙。因此，病人易激動、多言多動、失眠、緊張、焦慮、煩躁、多疑，有時出現(xiàn)幻覺，甚至躁狂，但也有表現(xiàn)為寡言、抑郁者，病人常因有強烈的精神癥狀而被家人送往精神病院就診。精神科醫(yī)師往往臨床思維比較局限，主要注重精神方面癥狀，而忽視其高代謝癥候群，因而未能想到甲亢并發(fā)癥狀性精神病，常造成誤診。

        甲亢合并血液系統(tǒng)異常

        在上述病人中，被誤診為血液病者16例。他們之中，有10例以乏力、發(fā)熱為主訴，血白細胞減少，誤診為白細胞減少癥；4例以乏力、心悸、面色蒼白為首發(fā)癥狀，血紅蛋白降低，誤診為缺鐵性貧血；2例以乏力、紫癜為主訴，外周血全血細胞減少，其中，1例因骨髓增生減低而被誤診為再生障礙性貧血，而另1例則因骨髓增生明顯活躍被誤診為難治性貧血。但是，這16例病人就診時，均無肝、脾、淋巴結大，而有消瘦、手顫、心率增快、甲狀腺腫大體征，血清甲狀腺素水平升高，因此最后確診為甲亢。甲亢病人不但有乏力、心悸、發(fā)熱等非特異性癥狀，在影響血液系統(tǒng)時還會出現(xiàn)紫癜等血液系統(tǒng)表現(xiàn)，外周血象與骨髓象亦有相應的改變。但是，接診醫(yī)師常習慣性地用一種疾病解釋病人的全部臨床經(jīng)過，以為其乏力、心率過速為貧血和白細胞減少所致。實際上，甲亢病人由于代謝和免疫功能紊亂，外周血中白細胞總數(shù)減低，血小板壽命也縮短，有時可出現(xiàn)紫癜；同時，由于消耗增加，營養(yǎng)不良和鐵利用障礙，偶可引起貧血。因此，對于與貧血程度不相對應的心動過速，同時有其他高代謝癥侯群的血液學改變病人，應及時做甲狀腺功能檢查，以除外甲亢。

        甲亢性腹瀉

       在上述病人中，被誤診為慢性結腸炎者5例。他們均以慢性腹瀉、乏力、消瘦為主要表現(xiàn)，反復用抗生素及助消化藥治療無效，因此被誤診為慢性結腸炎。但查體發(fā)現(xiàn)，病人除腸鳴音活躍外，無其他腹部體征，進一步檢查發(fā)現(xiàn)有手顫、心率快、甲狀腺腫大等體征，糞培養(yǎng)無致病菌生長，血清甲狀腺素水平升高，因此最后確診為甲亢性腹瀉，行抗甲亢治療后消化道癥狀消失。由于甲狀腺素使胃腸蠕動加快、排空加速，因此甲亢病人常出現(xiàn)大便次數(shù)多，嚴重者可排出未經(jīng)消化的食物，但無腹痛，糞檢驗正常。但在臨床上，由于接診醫(yī)師只考慮消化系統(tǒng)疾病，而對甲亢病人常出現(xiàn)腹瀉的特點認識不足，因此忽視了全身性疾病可為慢性腹瀉的原因之一。

       甲亢合并肝損害

       在上述病人中，被誤診為黃疸性肝炎者3例。他們皆因乏力、食欲缺乏、厭油、黃疸以及查丙氨酸轉氨酶和總膽紅素升高，被誤診為黃疸型肝炎，但護肝治療效果差。后經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，這些病人除有全身皮膚黏膜黃染、肝大外，并有消瘦、心率快、甲狀腺腫大等體征；同時，盡管他們的丙氨酸轉氨酶和血清總膽紅素明顯升高，但甲、乙、丙、丁、戍肝炎病毒血清標志物均陰為性，而總三碘甲狀腺原氨酸、總甲狀腺素明顯升高。因而最后確診為甲亢并肝損害，并給予抗甲亢及護肝治療而愈。甲亢病人的肝損害原因是多方面的，甲狀腺素可直接導致肝損害；亦可能是代謝紊亂導致肝臟對缺氧、感染和毒性物質的耐受力下降所致。有人發(fā)現(xiàn)，90%的甲亢病人有肝損害，20%有黃疸。造成上述3例病人誤診的原因是，臨床醫(yī)師對甲亢的肝損害認識不足，過多地注意肝臟方面的問題而忽視了系統(tǒng)檢查。這些病人的誤診提示，對原因不明的肝功能異常，經(jīng)常規(guī)護肝治療效果差，而無其他原因可尋者，應想到甲亢的可能，及時做甲狀腺功能檢查。

        甲亢是常見的內(nèi)分泌疾病，其臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)、復雜多樣，尤以某一系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)或首發(fā)癥狀特殊的甲亢，易誤診或漏診。若臨床醫(yī)師對甲亢認識不夠全面，只知其一，不知其二，不熟悉甲亢的特殊表現(xiàn)，對疾病的診斷分析，淺嘗輒止，滿足于表面現(xiàn)象的診斷，而不去深究其原發(fā)病，則容易導致誤診漏診。

        關于甲亢誤診的防范，我們認為對于以下幾種情況的病人均應想到甲亢的可能：低鉀性周期性癱瘓反復發(fā)作者；情感性精神病病人；伴有怕熱、多汗、消瘦癥狀的血液系統(tǒng)異常者；消化系無器質性病變的慢性腹瀉病人；不明原因的肝損害病人；尤其是，當病人有與本系統(tǒng)疾病不相對應的心率增快、消瘦、怕熱、多汗等高代謝癥候群時。對于這些病人都應反復做甲狀腺功能檢查，才能避免漏診誤診。

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